Episodul anterior aici.
Este foarte important ca introducerea anticoagulantelor, antiinflamatoarelor şi a antibioticilor să se facă numai la depăşirea fazei simptomatice în jurul zilei a şaptea de la debutul simptomelor specifice Covid-19. Desigur, în cazul celor care fac o formă foarte severă, explozivă, încă din primele zile ale fazei simptomatice, momentul debutului acestor trei clase de medicamente poate fi devansat cu câteva zile. Clexanul sau Eliquisul, profilactic, pot fi introduse fără probleme în a treia sau a patra zi, din faza simptomatică – 0.4 ml – adică de la apariţia simptomelor. De asemenea, antibioticul poate fi introdus în această perioadă, dacă febra creşte semnificativ peste 38 grade celsius şi nu cedează la Paracetamol. Anumiţi medici recomandă urmărirea Procalcitoninei, care ne poate indica o infecţie pulmonară, dar e relativă asociaţia, căci studii mai noi arată că procalcitonina creşte şi în prezenţa infecţiilor virale.
1. Antitrombotic,
anticoagulant
Clexanul protejează împotriva trombozelor care pot fi fatale. Covidul duce la apariţia microtrombilor ce pot afecta vasele mici ale plămânului, rinichilor, ale creierului sau poate afecta chiar şi inima. Semnele sunt sentimentul lipsei de aer, apăsare în piept şi spate, ameţeli, dureri mari de cap care nu cedează şi chiar probleme cognitive, înţepături în rinichi etc. Scăderea saturaţiei sub 95% este tot un semnal de alarmă care ne poate sugera introducerea anticogulantelor şi a antiinflamatoarelor.
Administrare:
Clexane 0.8 ml subcutanat, pentru persoane de 100 kg,
Clexane 0.6 ml subcutanat, pentru persoane de 70-80 kg,
Clexane 0.4 ml subcutanat, pentru persoane de 50-60 kg.
În cazul formelor foarte severe cu senzaţie intensă de sufocare și saturație sub 92-95% se poate dubla doza: 0.4-0.8 ml dimineaţa şi 0.4-0.8 ml seara.
Dozele recomandate aici sunt sub cele recomandate în general,adică 1mg per kg corp, dar în cazul în care că nu se cunosc dedimerii şi ceilalţi factori de coagulare, este suficient atât. Oricum, evaluarea factorilor de coagulare rămâne esenţială în recomandarea anticoagulantelor. În cazul însă în care nu este posibilă, din cauza carantinării de urgenţă sau a altor factori, trebuie introduse totuşi anticoagulantele în locul aspirinei, în această fază pulmonară, căci pot salva viaţa bolnavului.
Eliquis. În cazul în care nu se găseşte Clexane, se poate administra Eliquis 2.5 mg de două ori pe zi dimineaţa şi seara, iar în cazurile severe 5 mg de două ori pe zi.
Atenţie!
a. În cazul în care se administrează de două ori pe zi Clexanul sau eliquis-ul, se evită injecţiile de orice fel, deoarece există pericolul formării hematoanelor.
b. În cazul în care se urmează deja un tratament anticoagulant (de ex. Acenocumarol, Warfarină), nu este indicat să se mai ia anticoagulantele de mai sus decât cu sfatul medicului și în urma evaluării timpilor de coagulare și D-dimerilor. Trebuie evaluaţi factorii de coagulare. Dacă totuşi boala devine foarte severă, se poate crește puțin doza de anticoagulant pe care o ia bolnavul (de ex. cu o pătrime)
2. Antiinflamator
Glucocorticosteroizii
Antiinflamatorul steroidian este esenţial la intrarea în faza pulmonară sau inflamatorie în jurul celei de a şaptea zi de la apariţia primelor simptome. După ultimele studii, se pare că cel mai eficient antiinflamator steroidian este Metilpredisolona (medrolul), urmată de Dexametazonă[i] (Vezi Anexa 3).
Administrare Medrol:
În ziua 7-8 de la debutul simptomelor se începe cu 32 mg dimineaţa sau 16 mg dimineaţa şi 16 la ora 16-18 după amiaza, pentru că seara poate da insomnie. Dacă forma este mai uşoară se pot administra doar 16 mg dimineaţa.
După 2-4 zile, dacă se observă o amplificare a stării de rău, senzaţia de apăsare în piept spate, dureri intense inflamatorii în corp, transpiraţii abundente se poate trece la 32 mg dimineaţa şi 32 mg după-miaza.
Dacă se constată însă o amplificare a stării de rău, se poate creşte la 48 mg la 12 ore, 64 mg la 12 ore sau chiar 80 mg la 12 ore după recomandările Eastern Virginia Medical School[ii]. Oricum aceasta nu se poate întâmpla decât la 14 zile de la debutul simptomelor la trecerea în faza hiperinflamatorii. Este vorba mai ales de pesoanele în risc.
Alternativ Medrolului se poate administrara Dexametazona.
În ziua 7-8 de la debutul simptomelor, se începe cu 4 mg dimineaţa oral sau jumătate de fiolă injectabil intramuscular sau în 20 ml ser fiziologic intravenos, administrat lent. Dacă simptomele de inflamaţie sunt mai evidente, se poate lua şi 6 mg dimineaţa.
După 2-4 zile, dacă se observă o amplificare a stării de rău, senzaţia de apăsare în piept spate, dureri inflamatorii în corp, transpiraţii abundente se poate trece la 4 -8 mg dimineaţa şi seara, în fucţie de severitatea simptomelor sau o fiolă injectabilă dimineaţa şi una seara.
Efecte adverse:
În cazul diabeticilor, creşte semnificativ glicemia. Aceasta trebuie monitorizată, iar medicaţia antidiabetică trebuie suplimentată corespunzător. Tratamentul cu corticosteroizi creşte oricum glicemia. Este un risc pe care ni-l asumăm pe termen scurt, maxim 2-3 săptămâni, ţinând cont de beneficiul terapiei antiinflamatoare în această boală. Totuşi, trebuie ţinută sub control glicemia, adică controlată prin medicaţie sau suplimente naturale (ceaiuri hipoglicemice, afine etc.). Metforminul 250-500 mg dimineaţa şi seara devine necesar în cazul creşterii glicemiei. El oricum are un efect pozitiv în covid-19.
În cazul hipertensivilor ar putea creşte tensiunea arterială, ca atare ar trebui monitorizată creşterea tensiunii şi suplimentată terapia antihipertensivă. Pentru eliminarea apei, poate ajuta Furosemidul, căci cortizonul favorizează retenţia de apă, în cazul în care se consumă alimente sărate.
Atenţie, Dexametazona sau Medrolul, la unele persoane, poate să dea insomnie, în condiţiile în care este luat seara la culcare.
Covidul produce inflamaţie în tot corpul şi, desigur, şi la nivelul plămânilor. Administrarea antiinflamatorului steroidian uşurează imediat. A nu se face însă abuz. Se pare că dozele mici, mai ales în periada de început al inflamaţiei sunt mult mai eficiente, însă, evident, dozajul trebuie făcut în funcţie de severitatea răspunsului inflamator al organismului gazdă (Vezi Anexa 3).
Eastern Virginia Medical School prin dr. Paul Marick recomandă să nu se întrerupă terapia cu cortizon înainte de vreme, căci există riscul unei recidivări a inflamaţiei la câteva zile. Acest lucru este valabil mai ales pentru cei care au făcut forme severe – Sindrom inflamatoriu progresiv. Continuarea terapiei antiinflamatoare protejează plămânul în faţa sechelelor post covid care pot să conducă la fibroză pulmonară (Vezi Anexa 4).
Vezi: https://link.springer.com/article/10.1007/s12015-020-10004-x
Observaţii:
Pe perioada administrării Dexametazonei sau a Medrolului, trebuie luat şi un protector gastric, cum este Controlocul, un comprimat 40 mg pe zi, după care nu se mănâncă nimic timp de 30 minute.
Antiinflamatoarele, care sunt şi imunosupresoare, nu trebuie luate din primele zile ale apariţiei simptomelor, căci pot favoriza replicarea virală prin supresia imunităţii, deci prelungirea şi severitatea bolii. Zilele 7-9 de la apariţia simptomelor sunt cele mai potrivite. Dacă nu sunt semne de inflamaţie puternică, apăsare în piept, senzaţia de lipsă de aer, febră ridicată, medicaţia cu antiinflamatoare poate începe în a 7-a zi sau după. Dacă semnele de mai sus devin vizibile mai devreme, atunci se începe cu două zile mai devreme, dar cu doze mici de 16 mg medrol.
§ Colchicina
Un alt antiinflamator eficient în această boală este Colchicina[iii].
Administrarea poate începe odată cu a steroizilor – medrol sau dexametazonă, ori cu o zi două înainte. Doza minimă recomandată e de 0.5 mg la 12 ore cu o administrare pe durata a 10-14 zile. Efectele adverse sunt foarte reduse, cel mult o diaree, care însă apare numai în cauzuri foarte rare.
Se poate continua tratamentul cu Colchicină după Dexametazonă, în momentul în care continuă stările inflamatorii după vindecare şi s-a rămas cu anumit sechele.
3. Antibiotic
În cazul creşterii febrei şi persistenţei acesteia, experienţa clinică arată că este eficient antibioticul. În doar 11% din cazuri Covid-19 se asociază cu o suprainfecţie bacteriană pulmonară, însă există alte mecanisme neelucidate până acum care arată că antibioticele în situaţia escaladării situaţiei către furtuna de citokine pot fi extrem de eficiente.
Se poate administra, în cazul în care nu scade febra, Augmentin, 1 g oral la 6 ore sau injectabil la 12 ore sau injectabil la 8 ore în cazuri mai grave şi Metronidazol oral 250 mg la 8 ore sau 500 mg intravenos la 12 ore.
Augmentinul poate fi asociat cu Doxiciclină 100 mg la 12 ore, potrivit indicaţiilor Ministerului Sănătăţii. Se administrează 5-7 zile. Pentru calităţile lui antiviale şi antifibrotice se poate administra din primele zile de boală 50-100 mg pe zi timp de 10 zile şi se poate continua la o doză de 20 mg-50 mg pentru încă 10-15 zile pentru că ajută la refacerea plămânului.
Antibioticele este bine să se ia după masă, iar în perioada administrării acestora se recomandă consumarea probioticelor.
Observaţie
Iniţial, Azitromicina era antibioticul preferat şi recomandat ca debut al terapiei cu antibiotice. S-a observat însă că nu este atât de eficient pe cât se afirma, astfel că acum este eliminat din mai toate protocoalele oficiale.
Motivul lipsei sale de eficienţă s-ar putea să fie altul. Studiile arată că are un semnificativ efect antiviral, dacă este administrat împreună cu Hidroxichloroquina[iv]. Întrucât însă Hidroxichloroquina a fost eliminată şi ea din multe protocoale oficiale, atunci şi efectul Azitromicinei a scăzut.
Aşadar, poate fi administrată încă din a doua jumătate a fazei simptomatice, dar numai împreună cu Hidroxichloroquina care îi potenţează efectul antiviral şi bineînţeles cu Zincul[v] [vi]. În acest context, este folosită mai mult pentru efectul antiviral.
Administrarea ei se face pe minim 3 zile şi maxim 5 zile. Azitromicina trebuie luată înainte de masă cu o oră, pentru ca să se absoarbă mai bine. Problema ei este aceea că lungeşte şi ea ca şi hidroxichlochina intervalul QT, ceea ce face ca administrarea acestor două medicamente împreună să nu fie foarte recomandată pentru toate persoanele cel puţin pentru cei cărora li se mai administrează şi alte medicamente care lungesc intervalul QT.
Pentru riscul de fibrilaţii pe care îl presupune lungirea acestui interval este important ca administrarea plaquenilului împreună cu azitromicina să se facă numai după o electrocardiogramă care poate arăta care poate indica lungimea intervalului QT. Dacă acesta este sub 450-500 milisecunde acestea pot fi administrate impreună. Altfel Azitromicina nefiind recomandabilă fără asocierea cu hidroxichlorochina, nu ar mai trebui recomandată deloc.
Dacă continuă febra ridicată şi simptomatologia specifică pneumoniei (dureri în spate, apăsare în piept, senzaţia lipsei de aer, scăderea saturaţiei şi o transpiraţie foarte abundentă), se va începe imediat antibioterapia prezentată mai înainte.
VA URMA
[i] https://www.evms.edu/covid-19/covid_care_for_clinicians/
[ii] Idem.
[iii] Schlesinger, Naomi, Bonnie L. Firestein, and Luigi Brunetti. "Colchicine in COVID-19: an old drug, new use." Current Pharmacology Reports 6.4 (2020): 137-145.
[iv] Lagier, Jean-Christophe, et al. "Outcomes of 3,737 COVID-19 patients treated with hydroxychloroquine/azithromycin and other regimens in Marseille, France: A retrospective analysis." Travel medicine and infectious disease 36 (2020): 101791.
[v] Scholz, Martin, Roland Derwand, and Vladimir Zelenko. "COVID-19 outpatients–early risk-stratified treatment with zinc plus low dose hydroxychloroquine and azithromycin: a retrospective case series study." (2020).
[vi] Carlucci, Philip, et al. "Hydroxychloroquine and azithromycin plus zinc vs hydroxychloroquine and azithromycin alone: outcomes in hospitalized COVID-19 patients." medRxiv (2020).
